La Fonochirurgia nella Voce Cantata, conoscerla per non temerla! I

Carissimi Amici,

Come probabilmente avrete capito dal mio curriculum, una delle mie peculiarità è lo studio, la diagnosi e la risoluzione delle problematiche legate alla sfera Artistica della Voce.
Se nella maggior parte dei casi una laringostroboscopia svela semplici alterazioni della funzione vocale artistica, qualche volta invece si evidenziano alterazioni anatomiche dell’organo vocale ed in questo caso al Foniatra spetta l’ingrato compito di comunicare al Paziente-Cantante che la correzione del suo problema si può attuare solo con la chirurgia.

Ben cosciente che tale informazione potrebbe causare all’ignaro Paziente uno stato di apprensione talvolta estremo, mi sembra importante pubblicare un mio scritto su questo delicato tema, ritenendo opportuno suddividerlo in due o tre post diversi in quanto piuttosto lungo ed articolato. Questo articolo è stato da me presentato al Congresso Nazionale di Fonochirurgia di Cesena (in cui io mi occupo specificamente della Fonochirurgia nei Cantanti) nel 2010, e ve lo ripresento pressochè integralmente.

Sperando che a coloro che hanno questo tipo di problemi tale post sia utile, consideratemi a vostra completa disposizione per chiarimenti o dubbi.

Buona lettura!
Introduzione storica.

E’ quantomeno singolare che lo studio della funzione laringea abbia avuto inizio con un didatta del Canto, Manuel Garcia padre che, nel 1855, pubblicò le prime osservazioni su una laringoscopia effettuata su se stesso con un rudimentale specchietto laringeo. Dopo poco tempo la tecnica laringoscopica di Garcia fu affinata, ad opera di Johann Czermak e da Ludwig Turck, per un uso clinico e tale atto è considerato come la nascita della moderna laringologia. In seguito la laringologia divenne branca chirurgica mirata soprattutto al trattamento delle ostruzioni delle vie aeree ed ai disordini della voce. Dopo la Guerra Civile americana un generale medico, Jakob da Silva Solis-Cohen (1838-1927) divenne il primo specialista nella chirurgia del distretto capo-collo, ed a lui si devono le prime cure per il carcinoma laringeo ed i primi corsi organizzati in America sulla laringologia.

Con l’introduzione della cocaina come anestetico della mucosa avvenuto nel 1880, la tecnica chirurgica sulla laringe, guidata dall’uso di specchi, diventa la prima e più vecchia forma di chirurgia minimamente invasiva. Sempre attorno al 1880 Joseph O’Dwyer inventò i primi tubi da intubazione tracheale e nel 1895 Alfred Kirstein introdusse formalmente le tecniche di laringoscopia diretta. Il controllo delle vie aeree attraverso l’intubazione tracheale rese possibile molte conquiste in campo anestesiologico, cardiopolmonare e nella medicina d’urgenza. La chirurgia endolaringea per l’exeresi delle lesioni del margine libero delle corde vocali nei cantanti e nei professionisti della voce iniziò nel 19° secolo con l’escissione, guidata da specchi, delle lesioni macroscopiche. Nel 1861 si riporta, ad opera di Victor van Bruns, la descrizione dell’intervento di exeresi di un nodulo cordale su un cantante avvenuto in una clinica della Foresta Nera ed effettuato con tecnica laringoscopica indiretta, peraltro con esiti devastanti sulla carriera vocale dell’operato. Difatti la chirurgia endolaringea in laringoscopia indiretta poneva grandi limiti, primo fra i quali l’utilizzo di una sola mano, senza microscopio, a discapito della necessaria precisione e per di più con corde vocali che si muovevano durante l’intervento. Già nel 1895 Kirstein correttamente predisse che la laringoscopia diretta da lui utilizzata avrebbe soppiantato quella indiretta come tecnica chirurgica endolaringea, e di fatto ogni miglioramento alla sua tecnica avvenuto poi nel corso del ventesimo secolo ne avrebbe migliorato precisione ed affidabilità, specie con l’introduzione della fibroscopia e il perfezionamento della strumentazione per microchirurgia endolaringea ad opera di Kleinsasser in Europa, Jako negli USA ed attualmente con la perfezione della strumentazione di Bouchayer. Nonostante poi che sia Kirstein che Oertel (siamo nel 1895!) predicessero il valore della stroboscopia per aumentare il controllo della laringoscopia diretta, tale pratica di fatto fu attuata solo a partire dalla fine del 20° secolo. Soltanto attorno al 1960, ad opera di Hans von Leden e di Godfrey Arnold, fu coniato il termine di “fonochirurgia” inteso come intervento chirurgico atto a mantenere, ripristinare o migliorare la produzione vocale umana. Attualmente la fonochirurgia include la microchirurgia endoscopica in sospensione delle corde vocali, le tiroplastiche nei suoi quattro tipi, le iniezioni intracordali con sostanze sintetiche (Vox Implant, acido ialuronico, idrossilapatite -Radiesse-) od organiche (grasso omologo) ed infine le reinnervazioni della laringe.

Durante gli ultimi 15-20 anni se da una parte le teorie sulla vibrazione cordale si sono modificate, dall’altra la conoscenza sempre più approfondita dell’istologia cordale e l’integrazione fra le competenze foniatriche e chirurgiche hanno permesso di delineare il ruolo sostanziale della biodinamica della mucosa nella corretta produzione vocale, modificando in modo profondo l’approccio fonochirurgico sul professionista della voce. Attualmente quindi la scelta della fonochirurgia sul cantante è basato su un iter diagnostico-terapeutico complesso e condiviso tra il Paziente stesso, le figure mediche (Logopedista Foniatra Fonochirurgo) e non mediche (Maestro di Canto Agente teatrale) in ordine alla riparazione abilitativa, medica e chirurgica e con l’obiettivo del ripristino del benessere psicofisico del paziente e della ripresa della sua carriera.

Il canto e le alterazioni del suo equilibrio.

Come già precedentemente accennato, il Canto è un processo senso-motorio che richiede un elevato grado di coordinazione neuro-motoria e l’adeguato sviluppo di una serie di abilità che devono svolgersi in modo estremamente raffinato e bilanciato.

E’ paragonabile ad una prestazione sportiva di altissima qualità che, come tale, richiede training speciale, una condizione fisica eccellente ed una buona predisposizione.

Le abilità del Canto sono innanzitutto ascrivibili ad una forte propensione del soggetto ad automatizzare corretti meccanismi di fonazione ed allo stabilirne una continua sorveglianza attraverso vari feed-back propriocettivi.

È un fenomeno complesso, multifattoriale e multiparametrico, e risponde al I ed al II principio della neurofisiologia, in cui si afferma che il SNC non si occupa di singoli muscoli, ma di movimento in generale, per cui la più semplice risposta motoria (tra cui l’attivazione degli output per il Canto) corrisponderà in realtà ad un “atto motorio complesso”. Inoltre l’attivazione e l’organizzazione spaziotemporale della risposta motoria sul controllo della postura – equilibrio – movimento da una parte e produzione vocale dall’altra, dipendono dal continuo rilievo di informazioni esterocettive (nel Canto visive e uditive, ma anche pressorie tattili ed olfattive), propriocettive ed enterocettive “efficaci” (fusi neuromuscolari, tensocettori tendinei, ligamentosi, aponeurotici, fasciali, barocettori e chemocettori).

Il Canto, come massima espressione del controllo vocale, è quindi strettamente legato al sistema posturale quale risultanza ed integrazione di segnali propriocettivi che si riflettono direttamente sullo stato di attivazione laringea (componente miofasciale e ligamentosa) e sulla pressione sottoglottica. Il Canto può quindi essere definito in senso neurofisiologico come atto motorio integrato fra atti motori complessi, che mettono in funzione, attraverso afferenze periferiche propriocettive, sistemi integrativi (II motoneurone), componenti centrali (vestibolo-cerebellari) ed affettivo – emozionali (lobo libico e corteccia frontale), attraverso un’integrazione costante tra i circuiti neuronali talamo – striato – limbico – ipotalamici. (Cossu e Sardanelli, 2005).

Così come un buon atleta preordina il gesto sportivo complesso (per esempio saltare un’asta) attraverso una serie di gesti semplici coordinati (conteggio dei passi, calcolo della spinta, rotazioni e torsioni in base alla tecnica di salto adottata, ecc.), così il cantante abilita (e riabilita) il proprio strumento-voce attraverso il raggiungimento di abilità semplici (come postura, respirazione, appoggio, sostegno ed emissione) coordinate e finalizzate al gesto canoro complesso, in ordine al raggiungimento delle preminenze teleologiche della performance vocale corretta, cioè portanza e proiezione vocale. Va da sé che una qualsiasi alterazione di questo sistema complesso ad opera di un’inefficienza in un qualche distretto semplice (schema corporeo-vocale, mantice respiratorio, vibratore laringeo, tratto sovraglottico), ne disturberà il risultato finale, ovvero il bel suono.

Lo studio curricolare del canto (per il canto lirico in Italia di sei anni, all’estero di dieci) è di fatto finalizzato al raggiungimento delle competenze sui meccanismi di controllo della voce ed al suo utilizzo professionale utilizzando il miglior rapporto tra spesa ed efficienza vocale ed in sintesi con la maggior integrità organo-funzionale possibile in quel contesto performativo.

Mentre la scoperta e la soluzione dei difetti nell’utilizzo della respirazione, dell’appoggio, del sostegno e del corretto immascheramento del suono sono appannaggio del buon insegnante di canto e del vocal coach, i difetti del vibratore laringeo vengono sovente scoperti dal foniatra con un esame laringostroboscopico e spettroacustico, eseguiti secondo un rigoroso codice condiviso (protocollo S.I.F.E.L. pubblicato nella Relazione Ufficiale del Congresso Nazionale della Società del 2006).

Sempre più spesso il cantante viene inviato o si reca spontaneamente dal foniatra per capire perché, nonostante una tecnica acquisita sufficientemente, il prodotto vocale non sia corretto o la crescita delle abilità si sia fermata o addirittura retrocessa. Tale situazione, gravata spesso da una non trascurabile componente d’ansia, fa vivere al cantante la disodia come malattia stessa che altera l’equilibrio psicofisico, l’attività e la stabilità emotiva.

Per il foniatra invece la disodia rappresenta un sintomo derivante da molteplici alterazioni, di tipo funzionale (surmenage e/o malmenage, infezioni ricorrenti, malattie metaboliche) od organico (lesioni cordali) che in un modo o nell’altro portano a disfunzioni laringee con inevitabili ripercussioni sul prodotto vocale.

Risulta fondamentale quindi che i dati di cui dispone il foniatra, percettivi e strumentali, siano correttamente valutati ed eventualmente discussi in un ambito innanzitutto funzionale e che l’eventuale atto chirurgico debba essere sempre posto in connessione con le esigenze professionali del paziente, il suo ambito performativo e le sue peculiarità tecniche e stilistiche.

Considerazioni prechirurgiche.

L’atto chirurgico parte ovviamente da una corretta diagnosi, in cui si analizzano l’obiettività laringea, i sintomi vocali e si fa un’analisi realistica tra entità della lesione e sintomo vocale specifico nel Canto, tenendo in assoluta considerazione l’utilizzo che il paziente fa della voce: genere e stile di canto, categoria vocale, frequenza e durata delle performance.

L’atto chirurgico deve inoltre prendere in considerazione le condizioni cliniche generali del paziente, la sua abilità nella compensazione tecnica dei difetti ed ha come compito fondamentale la diminuzione della fatica vocale ed il ripristino di una qualità vocale quanto più possibile conforme alle esigenze performative di quel cantante, cercando quanto più possibile di armonizzare le esigenze della ripresa postchirurgica con le esigenze della ripresa professionale. La ripresa dell’attività canora è ciò che più preme al paziente ed impone all’operatore una grande capacità decisionale e seria obiettività, oltre alla perfetta conoscenza dell’anatomofisiologia degli organi deputati al canto ed alle devianze patologia-correlate, oltre alla conoscenza del Canto e le correlazioni tra voce e stili vocali. (CONTINUA)
Dopo questa corposa introduzione, a presto la prosecuzione, in cui analizzeremo quando, per che cosa e come operare le corde vocali di un Cantante!
Prof. Diego Cossu

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