Voce e “muta vocalica” I

Cari Amici,a completamento del post precedente su “Voce ed ormoni sessuali”, credo sia pertinente aggiungere qualche dato sul fenomeno della cosiddetta “muta della voce”, soprattutto per coloro che hanno cantato da bambini e vogliono continuare a farlo…

Le variazioni della Voce umana in relazione agli ormoni sessuali

Cari Amici,
nella mia carriera di Foniatra ho avuto molte Pazienti che denunciavano alterazioni quantitative o qualitative della loro Voce, soprattutto cantata, anche se dal punto di vista puramente laringostroboscopico non presentavano grandi alterazioni. Ho quindi spiegato loro che la laringe è un organo sessuale secondario, svelando un mondo (quello dei domìni ormonali) che ha destato molta curiosità. In base alle loro giuste domande in merito ho deciso quindi di riportare sul blog a vostra disposizione parte di un articolo che ho pubblicato qualche tempo fa e che spero possa illuminare chiunque abbia dubbi su ciò.
A presto.
Prof. Diego COSSU
INTRODUZIONE
La laringe femminile umana, ed in particolare le corde vocali, sono obiettivo di vari fattori, come, ad esempio, età, sviluppo, malattie, farmaci ed infine status ormonale. La voce umana è estremamente sensibile alle variazioni endocrinologiche. In uno studio su 360 donne esaminate e trattate per disturbi vocali, nel 15,6% alla base dei problemi stavano cause endocrinologiche.
Le fluttuazioni degli ormoni sessuali sono uno dei fattori che influenza l’attività della corda vocale e la produzione della voce parlata e cantata.
Una migliore comprensione della relazione tra voce ed ormoni potrebbe aumentare la nostra conoscenza dei meccanismi che sottendono alla produzione vocale. Tale conoscenza potrebbe essere strumento supplementare di diagnosi per lo specialista che si occupa dei vari aspetti della voce.

GLI ORMONI SESSUALI FEMMINILI.
Fisiologicamente l’ovaio umano produce tre classi di ormoni steroidei: progesterone, estrogeni ed androgeni.
Gli ormoni sessuali agiscono attraverso specifici recettori, situati sui loro organi bersaglio, e sono responsabili dello sviluppo e del funzionamento degli organi genitali, della fertilità, della mineralizzazione ossea e del profilo lipidico del sangue.
Gli estrogeni causano ipertrofia e proliferazione dell’endometrio, della mucosa vaginale e del tratto urinario. Sono inoltre responsabili dello sviluppo delle ghiandole mammarie, aumentano la densità dell’osso ed hanno un effetto benefico sul profilo lipidico, diminuendo il colesterolo ed i trigliceridi. Gli estrogeni inducono la produzione di muco abbondante, acquoso, fluido e distensibile (fenomeno della foglia di felce o spinnbarkeit).
Inoltre gli estrogeni sembrano avere un effetto favorente sui vasi sanguigni, anche se in particolari condizioni aumenterebbero la coagulazione e di conseguenza il rischio di eventi tromboembolici (ecco il motivo per cui chi ha problemi vascolari non dovrebbe assumere la “pillola anticoncezionale”).
Il progesterone attenua l’attività estrogenica velocizzando la sua degradazione e la sua inattivazione attraverso l’inattivazione di alcuni recettori per gli estrogeni. Ha un effetto antiproliferativo sulla mucosa, diminuisce l’attività ghiandolare e la secrezione di muco, che diviene spesso ed opaco. Il progesterone inoltre, diminuendo la permeabilità dei vasi sanguigni, modifica l’equilibrio di Starling e favorisce l’aumento dell’edema. Infine il progesterone fa diminuire la tensione del muscolo liscio.
Nonostante estrogeni e progesterone siano attivi simultaneamente, l’effetto sull’endometrio è soprattutto a carico del progesterone. Da notare infine che molti metaboliti del progesterone hanno effetto androgenico.
Nella donna gli androgeni sono prodotti dalle ghiandole surrenali e dall’ovaio. Un aumento di tali ormoni provoca nella donna irsutismo, acne, ipertrofia dei muscoli scheletrici, aggressività e mascolinizzazione della voce (abbassamento di F0). Trattamenti ormonali con effetti androgenici (danazolo e nandrolone decanoato, usato soprattutto in alcune discipline sportive femminili che richiedono elevate performances muscolari) causano modificazioni vocali irreversibili, specialmente abbassamento di F0, variazione istologica del tessuto muscolare, disfunzioni della coordinazione e della propriocezione. Per contro, la carenza di androgeni è stata associata con habitus disforico, astenia, disfunzioni sessuali, diminuzione della mineralizzazione ossea e della forza muscolare.

LA LARINGE COME ORGANO BERSAGLIO PER GLI ORMONI
La voce è una delle caratteristiche sessuali secondarie e, come tale, varia tra uomo e donna e con la maturazione sessuale. Alcune variazioni vocali correlate con l’età sono da attribuirsi ad influenze endocrine. La correlazione tra fluttuazioni ormonali e modifiche (funzionali e citologiche) della laringe confermano tale relazione. Esami citologici effettuati su striscio di epitelio laringeo e vaginale mostrano variazioni sovrapponibili durante il ciclo mestruale e nella menopausa. Recettori per estrogeni, progesterone ed androgeni sono stati trovati nel citoplasma e nel nucleo delle ghiandole e nei fibroblasti all’interno della lamina propria. E’ stato inoltre dimostrato che la laringe è un organo bersaglio per altri ormoni, oltre che per quelli sessuali. Ad esempio sono stati trovati nella laringe umana recettori per l’ormone tiroideo, associati clinicamente a variazioni vocali. I recettori per gli ormoni steroidei fanno infatti parte di una superfamiglia che comprende anche i recettori per gli ormoni tiroidei, la vitamina D3 e l’acido retinoico. Per tale motivo alcuni ormoni possono legarsi a più di un recettore appartenente alla stessa superfamiglia. L’efficacia biologica dipenderà dall’affinità per il proprio recettore e dalla concentrazione dello steroide. I progestinici, infine, competono con gli androgeni sia a livello recettoriale che per l’utilizzazione della alfa-5-reduttasi, comportandosi quindi contemporaneamente da antiandrogeni e da antiestrogeni. I recettori per gli androgeni sono molto simili a quelli per il progesterone.

ORMONI SESSUALI E LARINGE ATTRAVERSO LE VARIE ETA’ DELLA VITA
La vita femminile è intimamente correlata alle variazioni ormonali. Variazioni dinamiche dei tre ormoni sessuali avvengono durante le diverse fasi della vita: iniziano alla pubertà, fluttuano durante l’età riproduttiva e declinano drasticamente in menopausa. Tali cambi ormonali colpiscono la laringe e le corde vocali che a loro volta agiscono sulla produzione vocale.

PUBERTA’
Nell’infanzia l’ovaio non produce una significativa quantità di ormoni sessuali a causa di una soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisario.
Durante questi anni, che precedono la pubertà, la laringe femminile cresce molto gradualmente, e con essa il profilo vocale si assesta senza eccessive variazioni.
Durante la pubertà l’ovaio reagisce a secrezioni sempre maggiori di gonadotropine ed inizia la produzione di ormoni sessuali, fino alla stabilizzazione del ciclo mestruale.
Il risveglio del sistema ormonale femminile è ben evidente soprattutto nella dimensioni della laringe. Difatti, comparando le dimensioni della laringe prepubere, nella pubertà e nell’adulta, si nota un incremento delle dimensioni, e, sebbene la proporzione generale tra le cartilagini laringee rimanga relativamente costante, la laringe femminile raggiunge la dimensione definitiva vicino alla pubertà.
Anche le dimensioni del vocal tract aumentano notevolmente nella pubertà, sebbene l’intensità delle modifiche sia più evidente nei ragazzi che nelle ragazze. La voce e le sue caratteristiche variano e si adeguano ai cambiamenti anatomici e psicologici tipici di questo periodo.
Nella ragazza la laringe raddoppia le proprie dimensioni e la principale conseguenza vocale è l’abbassamento della f0 di circa una terza nei confronti della voce infantile femminile (ma può abbassarsi anche di una quinta o di un’ottava), mentre nel ragazzo la laringe quadruplica la propria dimensione e la voce può scendere di circa due ottave rispetto alla voce prepubere.
Altre variazioni importanti sono un aumento dell’ampiezza vocale ed un aumento della perturbazione di frequenza e di ampiezza, ben valutabili con la batteria degli esami elettroacustici (la spettrografia, la fonetografia e la vocaligrafia o MDVP).

ETA’ RIPRODUTTIVA
Durante l’età riproduttiva il corpo femminile è esposto ad influenze cicliche degli ormoni sessuali.
Le variazioni dell’endometrio durante il ciclo mestruale sono ben documentate: durante la fase follicolare (la prima fase del ciclo mestruale, fino all’ovulazione) la crescente increzione di estrogeni induce proliferazione cellulare ed un minimo edema stromale. Durante la fase secretoria (dopo l’ovulazione) l’increzione di progesterone dal corpo luteo aumenta, causando un importante edema stromale. Contemporaneamente la secrezione ghiandolare aumenta in risposta allo stimolo estroprogestinico quindi, dopo 7 – 8 giorni dall’ovulazione, il tasso di estrogeni e di progesterone diminuisce. Durante la mestruazione, innescata dalla cessazione di estrogeni e progesterone, si verifica vasocostrizione dei vasi endometriali, collasso dell’endometrio e desquamazione dell’epitelio.
E’ interessante notare che le variazioni istologiche della laringe (cellule e recettori) durante il ciclo mestruale seguono di pari passo quelle dell’endometrio. Tali variazioni sono particolarmente evidenziabili studiando la sindrome premestruale (vedi capitolo dedicato più avanti).

CICLO MESTRUALE
Molti studi hanno indagato gli effetti del ciclo mestruale sulla voce. La maggior parte descrive le modificazioni della voce prima delle mestruazioni o nel periodo ovulatorio. Le variazioni della voce includono fatica vocale, diminuzione del range dinamico e perdita della forza vocale e delle armoniche più alte dello spettro. Tali variazioni sono state riferite soprattutto da artisti vocali, mentre tra coloro che usano la voce in modo non professionistico, tali disturbi appaiono meno frequenti.
Uno studio recente (Chernobelsky, 2002) ha paragonato 15 cantanti donne con patologie da abuso vocale con 15 studentesse di canto con una corretta emissione vocale. Da ambedue i gruppi sono stati riferiti lievi problemi di voce prima della mestruazione: un lieve stato edematoso ed eritematoso delle corde vocali, oltre ad una ipostenia cordale dimostrata con la stroboscopia e l’EGG. I sintomi vocali ed i correlati strumentali sono stati prevalenti nel gruppo che ha abusato della voce, e ciò suggerisce che comportamenti di abuso vocale aggravino le leggere variazioni vocali premestruali, accrescendo così il rischio di patologie vocali, anche organiche.

SINDROME PREMESTRUALE (PMS) E SINTOMI VOCALI
Alla Sindrome Premestruale, che inizia generalmente 4 -5 giorni prima della mestruazione, sono associati alcuni sintomi vocali. La prevalenza di tali sintomi (difficoltà nell’esecuzione del registro acuto, diminuzione del range vocale, perdita di potenza e riduzione dello spettro armonico) è stimata in circa il 33% tra le non professioniste ed il 41% tra le cantanti professioniste. Tali sintomi sono da attribuire ad una diminuzione sia del tono muscolare striato che dell’ampiezza della vibrazione, ad un lieve edema dello spazio di Reinke e a dilatazioni capillari variciformi nella laringe di donne con PMS.
Chae ( J. Voice, 2001) ha comparato la qualità acustica della voce delle donne PMS positive e PMS negative: è risultato che solo i valori di jitter (parametro del vocaligramma di cui parleremo in un successivo post) erano significativamente più alti tra le donne PMS positive, mentre gli altri parametri acustici erano regolari.
Uno studio più recente (Davis, 2003) ha analizzato 104 cantanti donne dimostrando che tale sindrome ha ben 33 sintomi generali (il più frequente è il gonfiore addominale) contro 3 soli sintomi vocali, dimostrando anche che la severità e la quantità di tali sintomi decresce dopo i 35 anni di età.

LA MENOPAUSA
Durante la menopausa le ovaie perdono progressivamente la facoltà di produrre estrogeni e di ovulare. Quindi le donne in menopausa sono esposte ad una diminuzione degli estrogeni e ad un crescente relativo aumento degli androgeni.
Oltre ad altri sintomi menopausali, come le vampate di calore e la diminuzione della densità ossea, la disfunzionalità ovarica si esprime causando atrofia della mucosa e conseguente secchezza evidenziabile a livello vaginale e del tratto urogenitale. In più la mancanza di estrogeni causa degradazione del tessuto connettivo e ciò colpisce la voce, la cui normalità dipende dall’integrità dello strato connettivo della corda vocale.
Le modifiche della voce durante la menopausa sono ben documentate.
Le cantanti professioniste talvolta lamentano soggettivamente una perdita di brillantezza e di forza vocale, ed una maggiore difficoltà a raggiungere le note più acute del registro.
Boulet e Oddens (Maturitas, 1996) hanno usato questionari su 48 cantanti professioniste, di età media intorno ai sessant’ anni, che lamentavano spesso variazioni vocali associate allo stato menopausale. Si evidenziava perdita di elasticità vocale (72%), perdita delle note acute (69%), cambiamento di timbro (44%), alterazione della stabilità vocale (36%) e raucedine (25%).
Abitbol (J. Voice, 1999) ha esaminato un gruppo di 100 donne in menopausa studiandole in videostrobolaringoscopia e con la comparazione degli strisci citologici. Tale studio suggerisce che in tutte le donne le corde vocali erano meno flessibili, avevano una mucosa più sottile e presentavano un’ampiezza vibratoria ridotta. Di queste 100 donne, 17 erano giunte allo studio con diagnosi di disfonia associata alla menopausa. In questo sottogruppo è stata evidenziata un’atrofia muscolare mono o bilaterale delle corde vocali, asimmetrie vibratorie, ed un impallidimento della mucosa con la comparsa di microvaricosità. La manifestazione di queste variazioni istoanatomiche sulla voce varia tra individuo ed individuo, ed è più facile notarla nelle professioniste della voce, più consapevoli della loro qualità vocale ma anche più capaci a condurre la voce verso i propri limiti.
Una ulteriore conferma di tale relazione ormono-vocale è dato dall’effetto contrastante della terapia ormonale sostitutiva sui sintomi vocali descritti (soprattutto sulle variazioni di F0 e di SPL in fonazione sostenuta), oltre al miglioramento del trofismo laringeo ed alla modificazione dei parametri funzionali in senso femminile.

CONCLUSIONI
Possiamo infine porre una domanda solo all’apparenza semplice: quali vantaggi ha la laringe ad essere bersaglio degli ormoni sessuali?
Non crediamo sia errato tentare una spiegazione attraverso una prospettiva evoluzionistica.
Molti sono gli indizi che suggeriscono la possibilità che la produzione della voce (e le sue caratteristiche acustiche e sessuali) segnali al partner il periodo migliore per l’accoppiamento. Uno studio biologico inglese (Stemple e McComb, 2000) dimostra che nei primati la voce femminile, che sembra possedere grande valenza informativa sullo stato riproduttivo, viene percepita dai maschi ed elaborata come codice per stabilire se la femmina è pronta per l’accoppiamento.
E’ plausibile che meccanismi simili siano presenti nel genere umano, sebbene in minor misura. Un elegante studio di Collins e Missing (Anim. Behav., 2003) ha comparato vari “indici di attrazione” delle donne, concludendo che le donne che avevano ottenuto un elevato indice di “attrazione visiva” erano anche indicate come più attraenti in base alla loro voce. In particolare, tonalità vocali alte e modulate segnalerebbero livelli più alti di estrogeni, recepite dai maschi come provenienti da donne più giovani e più fertili.
In conclusione la relazione tra voce ed ormoni sessuali femminili è ben documentata e dimostra l’importanza dello studio della laringe e delle sue funzioni in senso più olistico, non solo come parte del nostro corpo, ma come elemento fondamentale per la nostra evoluzione.

Prof. Diego COSSU

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